那是2019年9月的最后一天,奶奶惊慌失措地打电话告诉我:“爷爷糖尿病足感染没控制住,医生说得把右脚的小趾给截掉啊!”
记得2009年的暑假,爷爷整个人变得很消瘦,当时我很不解:爷爷每顿都吃得很多,不一会就饿,而且要喝很多水,怎么还越来越瘦?一个暑假,爷爷竟然掉了十几斤肉,整个人精神萎靡,浑身无力,家人带他到医院检查,诊断出“2型糖尿病”。吃了医生开的降糖药二甲双胍,爷爷的症状减轻了,但他可不是一个听话的病人,早把医生控制饮食的嘱咐抛在脑后,放开吃喝,烟、酒也没戒,也没有定期监测血糖。爷爷还跟以前一样放飞自我,后来出现并发症一点都不意外。
2017年3月,爷爷双下肢开始发麻,还有一阵阵的刺痛,尤其是双脚特别明显,白天轻晚上重。而且,他开始皮肤瘙痒,看东西也模糊了。医生改用诺和灵30R控制血糖,但血糖控制并不理想。2019年1月,爷爷右脚的小脚趾出现了破溃,而且破溃面逐渐扩大,有脓性分泌物流出。经过抗凝、抗感染和改善循环等治疗后,足部感染并没有好转,而是越加严重,调整方案后仍无济于事,爷爷右下肢浮肿,右足破溃,小脚趾坏死了。
2019年的国庆,爷爷在全身麻醉下进行了糖尿病足趾截趾术,术后为了更好地控制病情,大伯父和主诊医生通过院内好医友中美远程会诊平台,征询了美国内分泌科专家Rahil A. Bandukwala(罗黑尔A.邦杜卡瓦拉)博士的第二医疗意见。我第一次知道,原来我们普通老百姓也可以在家门口跨时空、跨国界看病。
本期专家
Doctor in this case
好医友医疗网-内分泌学专家Rahil A. Bandukwala
Q1 关于血糖管控
Bandukwala博士:患者血糖控制不佳,应继续使用基础胰岛素,但可考虑调整餐前胰岛素用量。若血糖超过150mg/dl,每升高50mg/dl应相应增加2个单位的门冬胰岛素(Novolog)。此外,还可考虑动态血糖监测(CGM)疗法,如FreeStyle Libre传感器。
CGM,即连续血糖监测系统,它通过一个刺入皮下的传感器,在患者的组织液与体内葡萄糖发生氧化反应时形成电信号,电信号随之被转换为血糖读数,再通过发射器到无线接收器上。在这些数据和直观图的指导下,临床医生能够全面了解患者24小时的血糖波动情况,必要时可配合胰岛素泵给患者注射胰岛素。该设备为临床医生进行胰岛素剂量调整提供了极大帮助,也可为患者的饮食摄入量及胰岛素用量提供依据。
Q2 关于戒烟
Bandukwala博士:胆固醇水平异常在2型糖尿病患者中很常见,这可能增加动脉粥样硬化的风险。患者超声报告显示双下肢动脉斑块形成,对此强烈建议患者戒烟,因为来自烟草的有毒吸入物也是导致其血管疾病的一个重要因素。戒烟可考虑使用尼古丁贴片或安非他酮。对于已截掉的足趾,只有完全戒烟和更好地控制血糖才能避免情况进一步恶化。
Q3 关于糖尿病足
糖尿病患者容易发生血管狭窄或闭塞,导致组织供血不足,往往会发展为脚趾溃烂、感染或坏死,并很快扩散到健康的脚部组织,侵害到骨头,最终导致截肢致残。就算病情还没有严重到截肢,也常发生严重感染,因为糖尿病足患者血液中糖分较多,非常适合细菌繁衍,可导致骨髓炎、败血症等致命性疾病。
Bandukwala博士建议将患者的空腹血糖及餐后2小时血糖分别控制在100、180 mg/dl,因为保持血糖不出现大幅波动是减少进一步血管损伤的重要步骤,且有助于患者目前糖尿病足溃疡的愈合。此外,也需完善眼部检查和蛋白尿测定。
针对糖尿病足溃疡,Bandukwala博士支持进行高压氧治疗的建议,但需严格控制血糖才能达到最佳疗效,治疗时间可能需要1-3个月。万古霉素在使用40天后停用,根据细菌培养药物敏感数据改用口服药物。并且,需要完善MRI或骨扫描以评估是否存在骨髓炎。
经过这次会诊后,爷爷不再执拗,控制住了烟瘾,配合医生治疗。虽然很艰难,但一家人都抱着同一个目标:帮爷爷把病控制好,能过个相对舒适的晚年。
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